填写留学病史调查表时，请遵循以下步骤和注意事项：

个人资料

姓名

出生日期

性别

护照号码

联系电话和电子邮件地址

既往病史

填写过去是否患有重病，如肝炎、结核、糖尿病等

是否有长期服药的历史

是否曾接受过手术以及手术的时间和类型

家族遗传病史

家族中是否有人曾患有心脏病、癌症等

疫苗接种情况

根据要求填写接种的疫苗类型和接种日期，包括甲型肝炎、乙型肝炎、流感疫苗、麻疹、腮腺炎和风疹（MMR）疫苗、破伤风和白喉疫苗等

身体检查结果

这部分将由医生进行，包括血常规、静脉抽血、心电图、全身检查、X光透视、牙齿检查等

病史详情

颅脑疾病（外伤、畸形、手术史等）

习惯性脱位（关节脱位≥2次）

腰椎间盘突出

强直性脊柱炎

半月板损伤

骨折史、外伤史、手术史

银屑病等难治性皮肤病

不洁性接触或同性性伴接触史

高血压病

心动过速史

心脏病史

支气管扩张、哮喘等慢性呼吸系统疾病

气胸史

肺结核及其他结核病史

急慢性肝炎、消化道溃疡、胰腺炎等消化系统疾病

急慢性肾炎等泌尿系统疾病

贫血、过敏性紫癜等血液系统疾病

系统性红斑狼疮、痛风等免疫性疾病

甲亢、甲减等内分泌系统疾病

糖尿病等代谢性疾病

传染性疾病（含性病）

癫痫等神经系统疾病

梦游、酒精依赖、吸毒

精神类疾病及精神类疾病家族史

梅尼埃病、耳石症、眩晕症等

屈光手术史

佩戴OK镜

恶性肿瘤病史（含白血病等）

输血史

过敏史

其他不适宜军队人员的身体情况

其他

如有上述病史，请标明序号并请进一步说明诊断时间、治疗情况（服用药物名称、手术名称及手术时间）、是否治愈（治愈时间）等

声明

考生须对照个人真实情况，逐一在“有” “无”相应空格处打“√”并如实填写有关内容。如有故意隐瞒，愿承担一切后果

请确保所有信息准确无误，以免影响留学申请或体检结果。