留学病史承诺书的填写步骤如下：

个人信息

姓名

性别

年龄

学号

所在学校

年级班级

病情描述

详细描述你的疾病名称、病因、病情描述、诊断日期、治疗方案、医生建议及治疗药物等。

请假休学原因

说明你需要暂时离开学校的原因，以便专心养病并遵循医生的治疗方案。

医生签名及医院盖章

提供医生的签名和医院的盖章，以证明你的病情和治疗方案的真实性。

个人承诺

承诺以上信息真实有效，并确保本次所查项目均为本人体检。

承诺如故意隐瞒将自行承担一切后果。

附加说明

如有其他需要说明的健康问题或特殊情况，可以在此部分进行补充。

```

留学病史承诺书

本人姓名：XXX

性别：X

年龄：XX

学号：XXXXXXXX

所在学校：XXX

年级班级：XX

病情描述：

1. 疾病名称：XX

- 病因：XX

- 病情描述：XX

- 诊断日期：XXXX-XX-XX

- 治疗方案：XX

- 医生建议：XX

- 治疗药物：XX

2. 疾病名称：XX

- 病因：XX

- 病情描述：XX

- 诊断日期：XXXX-XX-XX

- 治疗方案：XX

- 医生建议：XX

- 治疗药物：XX

请假休学原因：

因患有XX疾病，需要暂时离开学校，以便专心养病并遵循医生的治疗方案。

医生签名及医院盖章：

医生签名：XXXXXXXX

医院盖章：XXXXXXXX

本人承诺以上信息真实有效，并确保本次所查项目均为本人体检。如故意隐瞒将自行承担一切后果。

日期：XXXX-XX-XX

```

请确保在填写留学病史承诺书时，所有信息均真实有效，并严格按照上述步骤进行填写。这不仅是为了遵守学校的申请要求，更是为了保障自己和他人的健康与安全。