开头声明

声明人姓名

声明人身份证号或护照号

声明人就读专业

学习时间

授权内容

授权中国教育部留学服务中心（或其他相关机构）使用个人信息和资料进行学历学位核查

授权相关学校或机构可就核查内容向教育部留学服务中心透露任何有关的记录及资料

结尾声明

确认以上信息的真实性，并愿意承担由此产生的一切后果

签名

由本人亲笔手写签名

日期

签名日期

附件

如有其他相关材料，如身份证、护照、学历证书等，请一并上传

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声明：

本人XXX，身份证号XXXXXXXXXXXXXXXXXX，于XXXX年至XXXX年期间，赴XX国XX大学攻读XX学位，并获得相应学位证书。

本人授权及同意中国教育部留学服务中心可就我本人学历学位认证的有关事宜向相关机构或组织透露本人的个人资料并对本人取得国〔境〕外学历学位证书及高等教育文凭的情况进行核查。同时也授权相关组织或机构可就这些核查内容，向中国教育部留学服务中心透露任何有关的记录及资料。

本人确认以上信息的真实性，并愿意承担由此产生的一切后果。

签名：XXX

日期：XXXX年XX月XX日

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请注意，声明应使用英文或留学国源语言填写，并且务必由本人亲笔手写签名，以保证核查效力。上传文件格式为PDF，不大于1M。